DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'

(Artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) 

II/la sottoscritto/a  _______________________ nato/a __________________________(____) il________, residente a ____________________ (____),  in Via _______________________,

consapevole delle responsabilità penali (Artt. 75 e 76 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)  per i casi di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi e consapevole di decadere dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera,

DICHIARA

  • Di chiamarsi ......................................................................................                                                                        

  • Di essere nato a ..................................... il .............................................                                                               

  • Di essere cittadino Italiano                                                                                                                                     

  • Di essere residente in .................................................., Via/P.zza........................................, n.............                 

  • Di essere coniugato/nubile/separato                                                                                                                         

  • Di godere dei diritti civili e politici                                                                                                                            

  • Di essere iscritto all’Ordine .......................... dal ................................... al n. .............                                          

  • Di essere Titolare ....................................., sita in ......., Via .........., n.....                                                                 

  • Di essere in possesso di C.F. ........................................                                                                                         

  • Di essere in possesso di P.IVA ..........................................                                                                                     

  • Di avere adempiuto agli obblighi militari                                                                                                                   

  • Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di   misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa.

  • Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali                                                                  

  • Di non trovarsi in stato di liquidazione e di non aver presentato domanda di concordato.

DICHIARA ANCORA

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Dichiara inoltre di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96, i dati personali da egli forniti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

(Data e luogo)_________________

II/la dichiarante_________________________ (firma per esteso e leggibile)          

Ai sensi dell'art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato ed inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

 

A cura di:  Farmacia Carnazzo online     http://www.farmaciacarnazzo.com

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